Eva Reidemeister​

Online-Redakteurin

Denis Poddubnyy

Rheumatologe

Experteninterview:

Therapie & Forschung bei Osteitis condensans ilii – im Gespräch mit Denis Poddubnyy (Teil 2)

Im zweiten Teil (➡️ Teil 1) unseres Experteninterviews geht es vor allem um die Behandlung von Osteitis condensans ilii (OCI). Der Rheumatologe Denis Poddubnyy zeigt die Herausforderungen im Umgang mit der Erkrankung auf – sowohl bei der Therapie als auch in der Forschung.

Eva Reidemeister: Im ersten Teil haben wir bereits über Leitlinien bei axialer Spondyloarthritis (axSpA) gesprochen. Aber gibt es auch zu Osteitis condensans ilii (OCI) bereits Leitlinien? Die Erkrankung ist schließlich noch nicht so gut erforscht.

Denis Poddubnyy: Zur Osteitis condensans ilii gibt es leider bis heute so gut wie gar nichts. Also es gibt kleinere Studien, auch eine von uns, wo wir im Querschnitt versucht haben, axiale Spondyloarthritis systematisch mit Osteitis condensans ilii zu vergleichen. Trotz relativ geringer Zahlen denke ich, dass wir die relevantesten Aspekte herausbekommen haben, sowohl klinisch als auch bildgebend. 

Was wir noch nicht wissen, ist erstens: Wie verläuft diese Erkrankung? Also gibt es selbstlimitierende Verläufe, bei denen die Beschwerden irgendwann aufhören oder bleiben die Beschwerden? Und: Gehören immer Rückenschmerzen dazu? Zweitens gibt es noch keine Studien dazu, wie man diese Erkrankung am besten behandelt und wer das am besten behandelt.

In Deutschland ist es so, sobald man feststellt: Es handelt sich nicht um eine entzündliche Erkrankung …

Eva Reidemeister: … kann man eigentlich nur Schmerzmittel verabreichen.

Denis Poddubnyy: Ja, und es verlieren die Rheumatolog:innen das Interesse an der Behandlung dieser Krankheit. Was zum Teil auch daran liegt, dass Rheumatolog:innen rar sind und sie sich auf „wahre“ entzündliche Krankheiten konzentrieren sollen. Aber im Ernst: Diese Menschen gehen dann zu Orthopäd:innen und bekommen Schmerzmittel. Ich denke aber, dadurch, dass oft Knochenmarködeme vorhanden sind, bräuchte man in diesen Fällen nicht nur Schmerzmittel, sondern auch Medikamente mit gleichzeitig schmerzlindernder und antientzündlicher Wirkung, wie zum Beispiel nichtsteroidale Antirheumatika.

Eva Reidemeister: Also, die würden tatsächlich helfen?

Denis Poddubnyy: Ja, es gibt durchaus Situationen, wo die auch helfen. Aber für sich alleine genommen werden sie die Situation nicht nachhaltig verbessern. Die Medikamente wären aber wichtig für die Kontrolle von Symptomen, damit die Schmerzen nicht chronisch werden. Nur gleichzeitig muss man versuchen, die Stabilität im Becken irgendwie wiederherzustellen, etwa durch Physiotherapie. Die regelmäßige Durchführung von krankengymnastischen Übungen darf natürlich nicht mit akuten Schmerzen einhergehen, das heißt, man darf keine Bewegungen machen, die akute Schmerzen auslösen. Dann lautet die Kombination, die man am ehesten betroffenen Menschen anbieten kann: Krankengymnastik plus nichtsteroidale Antirheumatika.

Zudem gibt es immer wieder Versuche, die Stabilität im Sakroiliakalgelenk durch Beckengurte, durch Verschraubung oder durch die Versteifung vom Sakroiliakalgelenk zu verbessern. Die Studien dazu sind aber recht überschaubar. Und aus meiner Sicht wäre dies bei dieser Erkrankung auch ultima ratio, also das Letzte, was man in Erwägung ziehen würde. Insbesondere der chirurgische Eingriff löst erfahrungsgemäß auch nicht alle Probleme. Ich würde immer versuchen, hier zunächst mit konservativen Mitteln vorzugehen.

Eva Reidemeister: Also wir haben ein paar Annahmen zu den Risikofaktoren, aber wissen auch allgemein noch nicht so viel über diese Krankheit. Und eine Herausforderung ist wahrscheinlich, dass die Erkrankung einfach sehr selten ist. Dadurch hat man nicht so viele Patient:innen, die man erforschen könnte. Oder wo liegen die Herausforderungen in der Forschung?

Denis Poddubnyy: Ich denke, da spielen mehrere Faktoren hinein. Ich persönlich glaube nicht, dass die Krankheit furchtbar selten ist. Es ist mittlerweile eine der relevantesten Differenzialdiagnosen. Aber die Diagnose selbst und die Erkrankung nicht mit axSpA zu verwechseln, das ist die Herausforderung. Und die zweite Herausforderung ist: Wer nimmt das Thema in die Hand? Denn hier befinden wir uns genau an der Schnittstelle zwischen Orthopädie und Rheumatologie. Und Rheumatolog:innen sagen: Das ist nichts Entzündliches und somit gehört das nicht in unseren Bereich. Orthopäd:innen haben ja auch andere Interessen. So stehen die betroffenen Patient:innen etwas verloren irgendwo zwischen zwei Welten.

Aber ich denke, dadurch, dass die Erkrankung für Rheumatolog:innen [als Differenzialdiagnose, Anm.] so relevant ist, müssen Rheumatolog:innen – und natürlich auch Radiolog:innen – die entsprechenden Studien anlegen. Dazu gehören auch Langzeitstudien zum Krankheitsverlauf sowie zur Therapiewirksamkeit. Das wäre sehr wichtig. Man muss potenzielle Sponsor:innen davon überzeugen, dass es eine wichtige Erkrankung ist, die mit erheblicher Belastung für die Betroffenen einhergeht. Ich bin davon überzeugt. Aber man braucht mehr Daten, um diese Aussage zu untermauern.

Eva Reidemeister: Vielleicht eine etwas technische Frage im Bereich Forschung: Am Anfang hast du beschrieben, dass man die Erkrankungen im Röntgenbild eigentlich besser erkennt. Das mag überraschen, weil die Röntgentechnik in der Bildgebung gemeinhin als etwas „altmodisch“ gilt, also MRT oder CT sind doch moderner. Ergibt sich dadurch sowas wie ein Plädoyer dafür, dass das Röntgen weiterhin wichtig ist?

Denis Poddubnyy: Ja, also wenn man weiß, wie man Osteitis condensans ilii in der MRT von der axialen Spondyloarthritis unterscheidet, ist es kein Problem. Aber ich glaube auch, dass wir dieses Problem der Fehldiagnose von Osteitis condensans ilii als axSpA genau dadurch haben, dass die MRT häufiger verwendet und ein Röntgenbild nicht mehr gemacht wird. Beim Röntgenbild ist es eher unwahrscheinlich, dass ein Knochenmarködem als axiale Spondyloarthritis erkannt wird. Bei der MRT ist die Wahrscheinlichkeit deutlich höher, dass dort ein Knochenmarködem plötzlich fälschlicherweise als Manifestation einer axialen Spondyloarthritis interpretiert wird. Die Röntgentechnik hat aber viele Nachteile bei der Sakroiliitis-Diagnostik und kann auch falsch positive Ergebnisse produzieren.

Deshalb geht der Trend, sofern die Ressourcen vorhanden sind, eher dahin, Schnittbilder zu machen, zum Beispiel mittels MRT. Unsere Bemühungen gehen außerdem in die Richtung, Radiolog:innen und Rheumatolog:innen dahingehend zu schulen, wie man verschiedene Prozesse im Sakroiliakalgelenk unterscheidet, damit es nicht zu Fehldiagnosen kommt. 

Es gibt aber durchaus Länder, wo es zum Beispiel das Gesundheitssystem nicht zulässt, dass man zunächst ein MRT-Bild macht. Und das ist auch okay. Es ist durchaus legitim, dass als Erstes ein Röntgenbild gemacht wird, und nur bei einem unklaren, nicht eindeutigen Befund gibt es dann eine Überweisung zur Anfertigung von Schnittbildern. 

Tatsächlich ist bei der Diagnose oder Differenzialdiagnose der axialen Spondyloarthritis die MRT heutzutage der Goldstandard. Wichtig ist dabei, dass eine Sequenz dabei ist, die für Erosionen empfindlich ist, damit man diese wirklich detektieren oder ausschließen kann. Das ist auch heutzutage bei den Protokollen, die verwendet werden, nicht immer selbstverständlich. Da bemühen wir uns auch, Rheumatolog:innen und Radiolog:innen zu zeigen, wie wichtig die erosionsempfindlichen Sequenzen sind. So lässt sich mitunter auch vermeiden, dass man noch eine Computertomografie durchführen muss. Früher war die CT der Goldstandard für die Abbildung von strukturellen Veränderungen im Knochen, also insbesondere von Erosionen. Inzwischen hat die MRT die CT eingeholt und kann Knochenveränderungen im Grunde genauso gut abbilden wie die CT.

Ich habe auch einen Fall vorbereitet, wo verschiedene Verfahren zur Anwendung kommen. Das ist der Fall einer 45-jährigen Frau, die aus der Orthopädie mit der Frage zu uns kommt, ob Morbus Bechterew [veralteter Begriff für ankylosierende Spondylitis, die radiografische Form der axialen Spondyloarthritis, Anm.] vorliegt. Der Verdacht rührt daher, weil sie an lang anhaltenden Rückenschmerzen mit entzündlichen Komponenten leidet. Aus der Anamnese wissen wir: Es gibt Morbus Bechterew in der Familie und HLA-B27 ist positiv. Sie geht keinen körperlich anspruchsvollen Tätigkeiten oder Hobbys nach und sie hat zwei Kinder.

Im Rahmen von Veranstaltungen, wo ich das Röntgenbild gezeigt habe, gab es bereits erfahrene Rheumatolog:innen, die gesagt haben: „Das ist doch ein klarer Fall von Morbus Bechterew.“ Denn hier sieht man den Gelenkspalt nicht, also ist es Ankylose, ergo axSpA. 

Das ist eben die Gefahr beim Röntgenbild: Man sieht hier zwar deutlich die dreieckförmige Sklerosierung. Aber der Gelenkspalt ist nicht eindeutig erkennbar. Daher braucht man Querschnittsbilder.

Hier sind auch ein paar Querschnitte. Das ist so eine Sequenz, die für Wassereinlagerungen und Entzündungen optimiert ist, bei der man das Knochenmarködem erkennt. In dieser Sequenz hingegen erkennt man die strukturellen Veränderungen. Es gibt massive Sklerose. Aber es lässt sich nicht sagen, ob da vielleicht Erosion oder Ankylose vorliegt. Die eigentliche Auflösung gibt es nur dann, wenn man noch eine Sequenz hernimmt, die für Erosionen optimiert ist, eine sogenannte VIBE-Sequenz, wo man sieht, dass der Gelenkspalt gut erhalten ist. 

Dann gibt es hier in diesem Fall noch einen Hinweis dafür, dass unsere Theorie mit der Instabilität im Beckenring, beim Sakroiliakalgelenk, wahrscheinlich doch richtig ist – und das ist diese Kapselossifikation. Die gibt es nur dann, wenn das Gelenk instabil ist und sich ständig mehr bewegt als üblich. Eigentlich gibt es in diesem Gelenk immer nur ein bis zwei Millimeter Bewegung. Wenn es mehr wird, wird das als mechanischer Stress wahrgenommen. Dann entstehen auch solche Ossifikationen oder Auswüchse wie bei Arthrose. Deshalb sagt man heutzutage, dass es sich bei Osteitis condensans ilii eigentlich um eine extreme Form der Arthrose handelt. Man sieht vorne, im ventralen Bereich, dort, wo der mechanische Stress am größten ist, beide typischen Merkmale von Osteitis condensans ilii: Sklerose und Ödem.

Eva Reidemeister: Jetzt waren wir nochmal bei den Begriffen – mit Osteitis condensans ilii als eine Art Arthrose. Bei Morbus Bechterew hat sich die Nomenklatur inzwischen komplett verändert. Man spricht eben jetzt von axialer Spondyloarthritis aus verschiedenen Gründen. Wird sowas hier vielleicht auch kommen, dass man die Erkrankung irgendwann ganz anders nennt?

Denis Poddubnyy: Also ehrlich gesagt wäre ich am liebsten bei der alten Nomenklatur der axialen Spondyloarthritis [also „Morbus Bechterew“, Anm.] geblieben. Es gibt so viel Verwirrung. Wenn man eine neue Nomenklatur einführt, muss man sich wirklich sehr, sehr gut überlegen, warum. Gut, bei der axSpA gab es eigentlich gute Gründe. Man möchte nicht die ankylosierende, sondern die entzündliche Natur der Erkrankung betonen. Hier denke ich, wenn wir bei Osteitis condensans ilii bleiben, wäre das schon okay. Hauptsache, wir verstehen, was das ist und können es erkennen.

Eva Reidemeister: Wenn das kein gutes Schlusswort ist! Danke für das Gespräch, Denis.

In diesem Experteninterview hat der Rheumatologe Denis Poddubnyy einen genauen Blick auf Osteitis condensans ilii (OCI) als wichtige Differenzialdiagnose zu axialer Spondyloarthritis geworfen. Er hat über die Herausforderungen in der Diagnostik sowie über aktuelle Behandlungsoptionen gesprochen, aber auch über die blinden Flecken, die es in der Forschung noch zu beseitigen gilt.

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Teil 1: Diagnose

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