Eva Reidemeister

Online-Redakteurin

Denis Poddubnyy

Rheumatologe

Experteninterview:

Diagnose von Osteitis condensans ilii – im Gespräch mit Denis Poddubnyy (Teil 1)

Im ersten Teil unseres Experteninterviews spricht der Rheumatologe Denis Poddubnyy mit der Online-Redakteurin Eva Reidemeister vom BerlinCaseViewer-Team über Osteitis condensans ilii (OCI) als wichtige Differenzialdiagnose zu axialer Spondyloarthritis (axSpA). Warum kommt es – gerade bei der Bildgebung mittels MRT – in der Diagnostik zu Verwechslungen? Worauf sollten Fachleute aus Radiologie und Rheumatologie beim Verdacht auf axSpA oder OCI besonders achten?

Eva Reidemeister: Als Online-Redakteurin habe ich mich dem Thema „Osteitis condensans“ zunächst begrifflich genähert. „Osteitis“ – das heißt so viel wie „Entzündung des Knochens“ und „condensans“ bedeutet, dass etwas verdichtet ist. Aber was ist Osteitis condensans genau und wie äußert sich die Erkrankung?

Denis Poddubnyy: Osteitis condensans ilii, so der korrekte Begriff in der Langfassung, ist hierzulande eher ein historischer Begriff. In Deutschland sagt man üblicherweise Hyperostosis triangularis ilii. Hingegen ist Osteitis condensans ilii der Begriff, den Menschen auf der ganzen Welt kennen.

In jedem Fall ist es eine Erkrankung, die, so vermutet man heutzutage, einen mechanischen Ursprung hat. Das heißt, es gibt mechanische Kräfte, die auf bestimmte Bereiche des Iliosakralgelenks wirken und dazu führen, dass Knochen in diesem Bereich dichter werden, um diesem erhöhten mechanischen Stress standzuhalten.

Ähnliche Prozesse gibt es auch in anderen Gelenken. Dann spricht man in der Regel von Arthrose. Wenn zum Beispiel im Kniegelenk Knorpel verschlissen ist, wird der Knochen plötzlich einem erhöhten mechanischen Stress ausgesetzt und verdichtet sich. Diese sogenannte subchondrale Sklerosierung ist eines der Hauptzeichen für Arthrose.

So ähnlich kann man es sich auch im Bereich der Sakroiliakalgelenke vorstellen. Nur dort ist der Knorpelverlust per se nicht das Problem, sondern eine gewisse mechanische Instabilität in dem Gelenk, wodurch es zu übermäßiger Beweglichkeit kommen kann. Der mechanische Stress ist in bestimmten Bereichen am größten, hauptsächlich im vorderen Bereich – und dort verdichtet sich auch der Knochen.

Man kannte dieses Krankheitsbild bereits früher: insbesondere bei Frauen, die schon Kinder zur Welt gebracht haben. Der Hintergrund ist: Während der Schwangerschaft wird der Beckenring lockerer und dadurch entstehen auch neue mechanische Kräfte, die es vor der Schwangerschaft dort nicht gegeben hat.

Osteitis condensans ilii, so der korrekte Begriff in der Langfassung, ist hierzulande eher ein historischer Begriff. In Deutschland sagt man üblicherweise Hyperostosis triangularis ilii. Hingegen ist Osteitis condensans ilii der Begriff, den Menschen auf der ganzen Welt kennen.

In jedem Fall ist es eine Erkrankung, die, so vermutet man heutzutage, einen mechanischen Ursprung hat. Das heißt, es gibt mechanische Kräfte, die auf bestimmte Bereiche des Iliosakralgelenks wirken und dazu führen, dass Knochen in diesem Bereich dichter werden, um diesem erhöhten mechanischen Stress standzuhalten.

Ähnliche Prozesse gibt es auch in anderen Gelenken. Dann spricht man in der Regel von Arthrose. Wenn zum Beispiel im Kniegelenk Knorpel verschlissen ist, wird der Knochen plötzlich einem erhöhten mechanischen Stress ausgesetzt und verdichtet sich. Diese sogenannte subchondrale Sklerosierung ist eines der Hauptzeichen für Arthrose.

So ähnlich kann man es sich auch im Bereich der Sakroiliakalgelenke vorstellen. Nur dort ist der Knorpelverlust per se nicht das Problem, sondern eine gewisse mechanische Instabilität in dem Gelenk, wodurch es zu übermäßiger Beweglichkeit kommen kann. Der mechanische Stress ist in bestimmten Bereichen am größten, hauptsächlich im vorderen Bereich – und dort verdichtet sich auch der Knochen.

Man kannte dieses Krankheitsbild bereits früher: insbesondere bei Frauen, die schon Kinder zur Welt gebracht haben. Der Hintergrund ist: Während der Schwangerschaft wird der Beckenring lockerer und dadurch entstehen auch neue mechanische Kräfte, die es vor der Schwangerschaft dort nicht gegeben hat.

In der Folge verdichten sich bestimmte Bereiche nahe am Iliosakralgelenk und das kann auch nach der Schwangerschaft und nach der Entbindung fortbestehen, insbesondere dann, wenn die Integrität oder notwendige „Steifheit“ vom Beckenring nicht wiederhergestellt wird.

Man hat die Erkrankung mittels Röntgenbild entdeckt und erkannt. Und das ist das Besondere an der Röntgentechnik: Man hat diese Sklerose, also Osteitis condensans als Verdichtung der Knochen, nur im Ilium, nur im Darmbein, gesehen. Darauf geht auch die Bezeichnung „Osteitis condensans ilii“ zurück. Und projektionsbedingt hat es wie ein Dreieck ausgesehen. Daher kommt die Bezeichnung Hyperostosis triangularis.

Mittlerweile wissen wir aber, dass diese massive Sklerosierung, diese Knochenverdichtung, genauso im Sacrum wie im Ilium passieren kann. Nur projektionsbedingt sieht man es im Os ilium einfach besser als im Os sacrum. Und ob diese Sklerose im Röntgenbild dreieckförmig ist oder nicht, hängt im Wesentlichen davon ab, welche Röntgentechnik angewandt wurde. Wenn man eine konventionelle Röntgen-Beckenübersichtsaufnahme macht, dann sieht es wirklich, wie im Lehrbuch beschrieben, wie ein Dreieck aus.

Wenn man aber eine spezielle Technik anwendet, wie zum Beispiel einen Ferguson-View – das ist eine übliche Technik für die Abbildung von Sakroiliakalgelenken beim Verdacht auf axiale Spondyloarthritis – also wenn man diese anwendet, dann migriert diese Sklerose plötzlich scheinbar in die Mitte des Gelenks und sieht nicht mehr dreieckförmig, sondern häufig wie ein Kreis oder eine runde Sklerose aus.

Eva Reidemeister: Also es ist entscheidend, welche Technik man anwendet. Das passt zu meiner nächsten Frage: Warum wird Osteitis condensans ilii fälschlicherweise gelegentlich als eine rheumatische Erkrankung diagnostiziert? Vielleicht hat auch das mit der Bildgebung zu tun, dass die Erkrankung dann anderen Krankheiten ähnelt, zum Beispiel Spondyloarthritiden.

Denis Poddubnyy:

Ja, das ist tatsächlich der Punkt. Also schuld daran, dass diese Erkrankung immer wieder mal mit axialer Spondyloarthritis oder Morbus Bechterew [veralteter Begriff für ankylosierende Spondylitis, die radiografische Form der axialen Spondyloarthritis, Anm.] verwechselt wird, liegt an der Weiterentwicklung oder den heute üblichen bildgebenden Verfahren, insbesondere an der MRT. Im Röntgenbild ist es in den meisten Fällen nicht mit axSpA [axialer Spondyloarthritis, Anm.] zu verwechseln, weil es doch deutlich anders aussieht.

Dort sieht man die massive Sklerosierung und gleichzeitig ist der Gelenkspalt völlig unauffällig. Das gibt es beim Morbus Bechterew nicht. Also im Fall von Morbus Bechterew hat man immer Sklerose, Erosionen, Gelenkspaltveränderungen, aber hier [bei Osteitis condensans ilii, Anm.] ist es nur die massive Sklerosierung in einem bestimmten Bereich des Gelenks. 

Mit der MRT fangen die Schwierigkeiten an, denn Osteitis condensans ilii kann mit einem ziemlich ausgeprägten Knochenmarködem einhergehen. Das ist das, was man im Röntgenbild nicht sieht, was man aber im MRT-Bild sehr gut sieht. Und wir haben in der Rheumatologie und Radiologie jahrelang gelehrt, dass Knochenmarködem oder Osteitis, also aktive Entzündung im Iliosakralgelenk, ein frühes Zeichen von Morbus Bechterew ist. Tatsächlich kann dieses Ödem bei Osteitis condensans ilii ziemlich ausgeprägt sein und auch mit Sklerose einhergehen und dann sogar mit einer weiteren postentzündlichen Veränderung auftreten, nämlich mit der Verfettung vom Knochenmark, der sogenannten Fettmetaplasie.

Das sind wahrscheinlich natürliche Prozesse, die stattfinden, wenn Knochen einmal durch Knochenmarködem oder Entzündungen verletzt worden sind. Dann kommt Reparaturgewebe beziehungsweise Verfettung hinein und es geht dann in Sklerose über. Und diese drei Phänomene, also sowohl Knochenmarködem als auch Fett sowie Sklerose, kann man eben im MRT-Bild sehen. Manchmal sind die Befunde ziemlich massiv und selbst für das geschulte Auge kann das dann wie axiale Spondyloarthritis aussehen.

Osteitis condensans ilii in der MRT (link) und Sakroiliitis in axialer Spondyloarthritis (rechts) im Vergleich. In beiden Aufnahmen sind Knochenmarködeme erkennbar (s. grüne und blaue Pfeile), jedoch an jeweils anderer Stelle.

Eva Reidemeister: Aber wie lässt es sich dann unterscheiden? Osteitis condensans ilii ist nun mal eine wichtige Differenzialdiagnose. Wir haben darüber gesprochen, dass ich im Röntgenbild dieses dreieckförmige Merkmal erkennen kann. Doch was, wenn ich direkt mit einem MRT-Bild beginne? Gibt es auch dort bestimmte Merkmale, woran man Osteitis condensans erkennen könnte?

Denis Poddubnyy: Du stellst genau die richtigen Fragen, denn wir meinen zu glauben, das heutzutage sehr gut unterscheiden zu können. Ich habe damit angefangen, zu beschreiben, wo die mechanischen Kräfte am Sakroiliakalgelenk am stärksten wirken – und das ist hauptsächlich im vorderen, im ventralen, Bereich. Das heißt, wenn man Knochenmarködem ausschließlich in diesem vorderen, zentralen Bereich vom Sakroiliakalgelenk sieht, liegt der Verdacht nahe, dass dieses Knochenmarködem womöglich mechanischen – und nicht entzündlichen – Ursprungs ist. Denn Entzündungsgeschehen bei axialer Spondyloarthritis sieht man hauptsächlich im mittleren Bereich des Gelenks: dort, wo gut Knorpel vorhanden ist – und nicht unbedingt sehr weit vorne und nicht unbedingt sehr weit hinten.

Dann gibt es strukturelle Veränderungen, die ich bei der Aufzählung von Veränderungen im Rahmen von Osteitis condensans ilii nicht genannt habe, nämlich Erosion, also die destruktive Veränderung von Knochen. 

Eine Entzündung bei der axialen Spondyloarthritis führt relativ schnell zur Destruktion der Endplatte des Knochens. Das heißt, es gibt erosive Veränderungen, insbesondere bei massiver Entzündung, die relativ früh auch schon zu sehen sind. Manchmal sieht man eine kleine Erosion, eine einzelne Läsion, die wie eine Erosion aussehen kann. Das ist natürlich unspezifisch, aber wenn man mehrere Erosionen im Sakroiliakalgelenk sieht, begleitet von Knochenmarködem, ist es eher typisch für eine entzündliche Erkrankung und nicht für Osteitis condensans ilii. 

Zusammenfassend haben wir zwei Hauptmerkmale: also einerseits die Lokalisation – bei Osteitis condensans ilii ganz vorne und bei axSpA eher mittig im Gelenk; und andererseits spielt das Vorliegen oder Nichtvorliegen von erosiven Veränderungen eine sehr große Rolle. 

Noch eine kleine Ergänzung: Die Erosionen bei der axialen Spondyloarthritis sind nicht statisch. Das heißt, sie entwickeln sich und irgendwann entsteht nach einer Erosion oder in einer Erosion Reparaturgewebe. Dann nennt man diese Läsion „Backfill“, also eine gefüllte Erosion mit Narben- oder Reparaturgewebe. Das ist auch etwas, das hochspezifisch für axiale Spondyloarthritis ist und bei einem mechanischen Problem, wie bei Osteitis condensans ilii, nicht vorkommen sollte – und natürlich sollte es auch keine Ankylose geben. Denn das wäre quasi das Endstadium dieser Prozesse: zuerst Destruktion, dann später Reparatur bis hin zum kompletten Verschluss des Gelenkspalts. Das gibt es nur bei axialer Spondyloarthritis. Bei Osteitis condensans ilii sieht man in den allermeisten Fällen einen ziemlich gut erhaltenen Gelenkspalt.

Eva Reidemeister: Als ich mit Joachim Sieper über axiale Spondyloarthritis gesprochen habe, haben wir viel darüber geredet, wie sich Radiologie und Rheumatologie besser vernetzen müssten, um die Erkrankung frühzeitiger zu erkennen. Und wenn wir über die Unterschiede sprechen: Wie sehr spielen klinische Werte und in der Anamnese Besprochenes in die Befundung hinein? Vielleicht lenkt das die Diagnose schon viel schneller in die richtige Richtung.

Denis Poddubnyy: Ja, absolut! Das ist auch eine sehr wichtige Frage. Vielleicht hätte ich sogar damit anfangen sollen, dass die Klinik entscheidend ist. Aber es gibt nun mal auch immer Unterschiede und Abweichungen, zum Beispiel Morbus Bechterew bei Frauen. Und es gibt auch Morbus Bechterew bei Frauen, die schon Kinder haben.

Das typische Profil von Patient:innen mit Osteitis condensans ilii sieht so aus: eine Frau, Anfang 40, wahrscheinlich mit ein oder zwei Schwangerschaften in der Vorgeschichte, HLA-B27 häufig negativ und die Entzündungswerte sind normal. Das wäre dann so eine Konstellation, wo man überlegen sollte: Ist es überhaupt axiale Spondyloarthritis? 

Wenn dann entsprechende bildgebende Befunde auch eher Hinweise dafür liefern, dass es ein mechanisches Problem ist, würde man es vermeiden, die Diagnose einer entzündlichen Erkrankung zu stellen.

Es gibt aber, wie gesagt, immer Ausnahmen: Morbus Bechterew gibt es bei Frauen. Morbus Bechterew gibt es bei HLA-B27-negativen Menschen und Morbus Bechterew gibt es bei Menschen, die keine erhöhten Entzündungsparameter im Blut aufweisen. Deshalb muss man beides zusammen betrachten: die klinischen und die bildgebenden Informationen.

Wichtig ist außerdem der Zeitraum, also wie lange die Beschwerden schon vorhanden sind. Das heißt, wenn jemand zu mir kommt und seit 5, 6 oder 7 Jahren Beschwerden hat und ich im Bild keine erosiven Veränderungen oder Veränderungen, die auf Erosion in der Vergangenheit hinweisen, wie zum Beispiel Ankylose oder Backfill, sehe, dann kann ich mit ziemlicher Gewissheit sagen, dass eine entzündliche Erkrankung eher unwahrscheinlich ist. 

Bei Morbus Bechterew würde man nach 5, 6 oder 7 Jahren schon gewisse Veränderungen erwarten, die für eine entzündliche Erkrankung typisch sind. Umgekehrt, wenn aus der Anamnese eine Symptomdauer von mehreren Jahren hervorgeht und im Bild Sklerose erkennbar ist, vielleicht mit Knochenmarködem, aber es keine destruktiven Veränderungen und keine Ankylosen gibt, dann wird eine mechanische Ursache für diese Beschwerden wahrscheinlich.

Eva Reidemeister: Jetzt haben wir schon ein bisschen über Prävalenz und Prädisposition gesprochen. Osteitis condensans ilii kommt häufig bei Frauen vor, die schon Kinder bekommen haben. Gibt es noch andere Risikogruppen oder Bevölkerungsgruppen, vielleicht auch Altersgruppen, wo man in die Richtung Osteitis condensans ilii denken sollte?

Denis Poddubnyy:

Danke auch für diese wichtige Frage. Denn das geht auch in die Richtung: Ab wann sagt man, dass Osteitis condensans ilii vorliegt? Ich glaube, es ist immer noch nicht gut definiert. Früher, als man nur die Röntgentechnik hatte, konnte man es nur röntgenologisch beweisen.

Heutzutage können wir, so glauben wir, Osteitis condensans ilii auch in der frühen Phase sehen. Dadurch erhalten wir ein breites Spektrum an Formen von Osteitis condensans ilii, denn alles beginnt mit Knochenmarködemen in dem Bereich, der dem mechanischen Stress ausgesetzt ist. Und ich kann mir sehr gut vorstellen, dass nur ein Teil von diesen Ödemen tatsächlich irgendwann zu Sklerose wird. Das heißt, die Palette an Befunden, die man als mechanisch induziert betrachten kann, ist wesentlich breiter als beim klassischen Röntgenbild von der Osteitis condensans ilii mit einer ausgeprägten Sklerosierung. 

Und daher ist unser Appell an Rheumatolog:innen und Radiolog:innen: Betrachtet Knochenmarködeme im Sakroiliakalgelenk immer sehr kritisch und denkt dabei auch an die mögliche mechanische Genese von diesen Veränderungen. Also die mechanischen Ödeme werden bei Osteitis condensans ilii primär vorne lokalisiert sein und nicht mit destruktiven Veränderungen einhergehen.

Neben der breiten Palette an Veränderungen, die auftreten können, ist es so, dass auch ältere Menschen häufiger betroffen sind als jüngere. Zudem ist Übergewicht, also Adipositas, ein Stressfaktor für die Sakroiliakalgelenke. Das kann dazu führen, dass in dem genannten Bereich Knochenmarködeme entstehen können. Dabei gilt: Knochenmarködeme sind ein relativ unspezifischer Befund am Iliosakralgelenk. Man muss dies immer im klinischen Kontext und im Kontext von strukturellen Veränderungen am Sakroiliakalgelenk betrachten. 

Wir gehen auch davon aus, dass bestimmte Sportarten, die mit der wiederholten Belastung oder Überbelastung vom Sakroiliakalgelenk einhergehen, wie zum Beispiel Reiten oder Joggen, auch zu Knochenmarködemen führen können.

Eva Reidemeister: Ach, obwohl das etwas eher Dynamisches ist! Ich hätte jetzt eher an sowas wie Gewichtheben gedacht.

Denis Poddubnyy: Tatsächlich gab es dazu eine spannende Untersuchung von unseren dänischen Kolleg:innen, die vor ein paar Jahren Marathonläufer:innen und Eishockeyspieler:innen mittels MRT untersucht haben. 

Dabei haben sie bei ungefähr einem Drittel dieser ansonsten gesunden Menschen Knochenmarködeme gefunden. Ein Knochenmarködem ist etwas, das auch physiologisch entstehen kann, und der Unterschied zur Erkrankung ist: Bei einem gesunden Menschen entsteht ein Knochenmarködem und ist nach ein paar Tagen wieder verschwunden; bei Menschen, die ein eher krankheitsassoziiertes Knochenmarködem entwickeln, hört der mechanische Stress nicht auf und ist mit jedem Schritt permanent. Das wird dann symptomatisch. Da entstehen Rückenschmerzen, die übrigens auch entzündlich sein können und nicht spontan aufhören.

 

Eva Reidemeister: Das führt mich zur nächsten Frage, wie auch Patient:innen und Ärzt:innen in der Kommunikation miteinander jeweils dazu beitragen können, Fehldiagnosen zu vermeiden. Denn wenn ich beispielsweise so eine Sportart verschweige, erschwert das die Befundung. Woran müssen also beide Seiten denken: Was gilt es zu erfragen und was gilt es zu erzählen?

Denis Poddubnyy: Für die Differenzialdiagnose ist noch die Vorgeschichte in der Familie wichtig, ob jemand in der Familie zum Beispiel eine entzündlich-rheumatische Erkrankung wie etwa Morbus Bechterew hatte. Die Sportarten, also die mechanischen Belastungsfaktoren, sind relevant. Die meisten Menschen verschweigen es nicht, aber die Ärzt:innen müssen es schon aktiv erfragen. Also wir fragen die mechanischen Stressfaktoren routinemäßig ab und es wird auch nach der aktuellen Fassung der S3-Leitlinie empfohlen, diese Informationen den Radiolog:innen zur Verfügung zu stellen. 

Dort wird ganz klar gesagt, dass Informationen über Schwangerschaften und besondere Belastungen den Radiolog:innen mitzuteilen sind, damit sie die bildgebenden Befunde auch richtig interpretieren können. Bei der Anamneseerhebung fragen wir immer die Charakteristiken der Rückenschmerzen ab. Da gibt es ein Symptom – oder besser gesagt Syndrom – von entzündlichen Rückenschmerzen. Damit sind Rückenschmerzen gemeint, die bei Bewegung besser und in Ruhe schlimmer werden, die häufig in der Nacht auftreten, insbesondere in der zweiten Nachthälfte, mit Morgensteifigkeit einhergehen und sich häufig auch verändern.

Dabei gibt es ein gängiges Missverständnis: Oft setzen Leute das Vorliegen von entzündlichen Rückenschmerzen mit dem Vorliegen der Entzündung als Ursache von diesen Rückenschmerzen gleich. Das ist aber grundlegend falsch. Davor muss man wirklich warnen, denn entzündliche Rückenschmerzen bilden nur ein Syndrom, das bei verschiedenen Krankheiten auftreten kann, einschließlich bei Osteitis condensans ilii, obwohl keine wahre Entzündung vorliegt. Es gibt auch andere Krankheiten, wie zum Beispiel die degenerative Wirbelsäulenerkrankung mit einer aktivierten Osteochondrose und der Entwicklung von einer sogenannten Modic-1-Läsion, wo in der Wirbelsäule um eine kaputte Bandscheibe herum ein Knochenmarködem entsteht. Diese Patient:innen kommen zu uns mit typischen entzündlichen Rückenschmerzen, obwohl sie keine entzündliche Erkrankung haben. 

Also das Vorliegen von entzündlichen Rückenschmerzen ist immer ein sehr guter Startpunkt, um danach zu schauen: Liegt tatsächlich etwas Entzündliches vor oder nicht? Aber dies sagt nichts darüber aus, ob tatsächlich die Entzündung die Ursache der Rückenschmerzen ist.

Osteitis condensans ilii (OCI) ist eine wichtige Differenzialdiagnose zu axialer Spondyloarthritis. Das klinische Bild liefert wichtige Hinweise, die in die Wahl der bildgebenden Verfahren und schließlich in den Befund einfließen sollten. So lassen sich OCI und axSpA sicher voneinander abgrenzen. Steht die Diagnose einmal fest, wirft die Behandlung neue Fragen auf, die wir im 2. Teil unseres Interviews angehen.</p span>

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Teil 2: Forschung & Therapie

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