Wenn Entzündungsgeschehen und Knochenverdichtungen im Beckenbereich nahe der Sakroiliakalgelenke aufeinandertreffen, kommen sowohl Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis sowie Veränderungen der Knochen infrage, etwa durch mechanische Belastungen. In der Befundung liegen axiale Spondyloarthritis (axSpA) und Osteitis condensans ilii (OCI) daher nahe beieinander.
In Deutschland klagt nahezu jede:r Dritte regelmäßig über Rückenschmerzen – in vielen Fällen sind die Beschwerden chronisch.1 In rund 10 % der Fälle handelt es sich um entzündliche Rückenschmerzen.2 Die bildgebenden Befunde zeigen also entzündliche Prozesse, wie sie für entzündlich-rheumatische Erkrankungen typisch sind.
Eine bisher wenig untersuchte, aber wichtige Differenzialdiagnose ist Osteitis condensans ilii (OCI) – in Deutschland besser bekannt als Hyperostosis triangularis ilii. Auch bei OCI kann man häufig Entzündungsgeschehen in der Bildgebung beobachten. Die Erkrankung, die eher als eine extreme Form der Arthrose betrachtet werden kann, erinnert uns daran, dass entzündliche Rückenschmerzen nicht automatisch mit rheumatisch-entzündlichen Erkrankungen zusammenhängen.
Wie sich Osteitis condensans ilii und axiale Spondyloarthritis (axSpA) sicher voneinander abgrenzen lassen, erläutert der Rheumatologe Denis Poddubnyy in unserem zweiteiligen Interview.
„Morbus Bechterew“ gilt als veralteter Begriff, ist aber international weiterhin geläufig. Präziser ist jedoch der Begriff der ankylosierenden Spondylitis (Spondylitis ankylosans) für schwerwiegende Verläufen mit irreversiblen Funktionseinschränkungen der Knochen und Gelenke, wobei „ankylosans“ die Versteifung betont. Leichte Verläufe sowie das Frühstadium der gleichen Erkrankung werden seit der Einführung der ASAS-Klassifikationskriterien 2009 auch als nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis (nr-axSpA) bezeichnet, weil (noch) keine strukturellen Veränderungen im herkömmlichen Röntgenbild erkennbar sind.
Bei der axialen Spondyloarthritis rückt der Begriffsanteil „Spondylo“ die Wirbel in den Fokus, während uns „Arthritis“, als Gelenkentzündung, darauf hinweist, dass wir uns im rheumatischen Formenkreis bewegen. Außerdem verrät uns das Attribut „axial“, dass wir das Achsenskelett und umliegende Strukturen wie die Sakroiliakalgelenke berücksichtigen sollten.
Sowohl der im deutschsprachigen Raum gebräuchliche Begriff „Hyperostosis triangularis ilii“ als auch der international eher geläufige Begriff „Osteitis condensans ilii“ geben Hinweise darauf, woran wir diese Erkrankung erkennen können. Wir sind auf der Suche nach einer entzündlichen Knochenverdichtung (Osteitis condensans) und sollten beim Os ilium genauer hinsehen. Der deutschen Bezeichnung nach finden wir dort Ossifikationen oder knöcherne Auswüchse (Hyperostose) und diese erscheinen im Röntgenbild dreieckförmig (triangularis).
Denis Poddubnyy: Mittlerweile wissen wir aber, dass diese massive Sklerosierung, diese Knochenverdichtung, genauso im Sacrum (Kreuzbein) wie im Ilium (Darmbein) passieren kann. Nur projektionsbedingt sieht man es im Os ilium einfach besser als im Os sacrum. Und ob diese Sklerose im Röntgenbild dreieckförmig ist oder nicht, hängt im Wesentlichen davon ab, welche Röntgentechnik angewandt wurde. Wenn man eine konventionelle Röntgen-Beckenübersichtsaufnahme macht, dann sieht es wirklich – wie im Lehrbuch beschrieben – wie ein Dreieck aus.
Nicht immer wird jedoch ein Röntgenbild bei Verdacht auf axiale Spondyloarthritis oder Osteitis condensans ilii angefertigt. Stattdessen kommt häufig die Magnetresonanztomografie (MRT) zum Einsatz.
Denis Poddubnyy:
Mit der MRT fangen die Schwierigkeiten an, denn die Osteitis condensans kann mit einem ziemlich ausgeprägten Knochenmarködem einhergehen. Das ist das, was man im Röntgenbild nicht sieht, was man aber im MRT-Bild sehr gut sieht. […]
Wir haben in der Rheumatologie und Radiologie jahrelang gelehrt, dass Knochenmarködem oder Osteitis, also aktive Entzündung im Iliosakralgelenk, das dies ein frühes Zeichen von Morbus Bechterew ist. […]
Dabei ist die moderne Technologie der MRT an sich nicht das Problem, vielmehr wie sie verwendet wird.
Denis Poddubnyy: Tatsächlich ist bei der Diagnose oder Differenzialdiagnose der axialen Spondyloarthritis die MRT heutzutage der Goldstandard. Wichtig ist dabei, dass eine Sequenz dabei ist, die für Erosionen empfindlich ist, damit man diese wirklich detektieren oder ausschließen kann.
Bei der Diagnose liefern klinische Befunde wichtige Anhaltspunkte. Negative Ergebnisse für den genetischen Marker HLA-B27 sowie normale Werte beim c-reaktiven Protein (CRP) besitzen differenzialdiagnostischen Wert und deuten eher auf eine Osteitis condensans ilii als auf eine axiale Spondyloarthritis hin, schließen für sich allein genommen die axiale Spondyloarthritis aber nicht aus.
Ob Röntgen oder MRT – um die Befunde richtig zu interpretieren, benötigen Radiolog:innen zusätzlich zur Bildgebung bestimmte Hinweise aus der Anamnese. Neben ohnehin üblichen Angaben wie Alter und Geschlecht sollten Ärzt:innen laut der aktuellen S3-Leitlinie routinemäßig nach Vorerkrankungen in der Familie fragen.
Gibt es entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie axiale Spondyloarthritis in der näheren Verwandtschaft? Welche weiteren möglichen Stressfaktoren wirken auf das Achsenskelett? Geht die betroffene Person einer körperlich anspruchsvollen Tätigkeit nach oder hat sie ein sportliches Hobby wie Reiten? Auch Übergewicht wirkt als zusätzliche Last auf die Gelenke und Wirbelkörper. Wonach ebenfalls gefragt werden sollte: War die Person bereits schwanger?
Osteitis condensans ilii markiert als Erkrankung mit Knochenverdichtung und häufig entzündlichen Prozessen wie Knochenmarködemen die Schnittstelle zwischen Orthopädie und Rheumatologie, wobei der Radiologie eine Schlüsselfunktion bei der Diagnose zukommt. Obwohl bisher noch nicht so viel über die Pathogenese der Erkrankung bekannt ist, gewinnt sie differenzialdiagnostisch an Wert. Der Rheumatologe erklärt:
Denis Poddubnyy: Ich persönlich glaube nicht, dass die Krankheit furchtbar selten ist. Es ist mittlerweile eine der relevantesten Differenzialdiagnosen. Aber die Diagnose selber und die Erkrankung nicht mit der axialen SpA zu verwechseln, das ist die Herausforderung.
Ärzt:innen der verschiedenen Fachbereiche sind dazu aufgerufen, in Zukunft noch enger zusammenzuarbeiten. Kleinere Studien haben bereits wichtige Charakteristiken der Krankheit ausfindig gemacht, doch es gibt noch immer offene Fragen:2
Betroffene bekommen nach der Diagnose häufig Schmerzmittel verschrieben, dabei ließen sich die Beschwerden womöglich auch mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) behandeln, da diese sowohl schmerzlindernd als auch entzündungshemmend wirken. So ließe sich vermeiden, dass die Schmerzen von OCI-Betroffenen chronisch werden. Ein chirurgischer Eingriff kommt erst dann infrage, wenn alle anderen therapeutischen Möglichkeiten ausgeschöpft worden sind.
Darüber hinaus könnten klinische Studien Aufschluss über weitere Therapieoptionen geben. Inwiefern kann Physiotherapie die Wiederherstellung der Beckenstabilität unterstützen? Welche krankengymnastischen Übungen sind zur Behandlung von Osteitis condensans ilii geeignet?
Bei Osteitis condensans ilii handelt es sich um eine wichtige Differenzialdiagnose zur axialen Spondyloarthritis. Die Krankheit tritt häufig nach einer oder mehreren Schwangerschaften als Sklerose im Os ilium, nahe der Sakroiliakalgelenke, auf. Im Röntgenbild zeigt sich OCI als dreieckförmige Knochenveränderung. Das typische Profil von Patient:innen mit Osteitis condensans sieht so aus: eine Frau, Anfang 40, wahrscheinlich mit ein oder zwei Schwangerschaften in der Vorgeschichte. Die Werte für HLA-B27 sind meist negativ und die Entzündungswerte normal.
In unserem zweiteiligen Interview (Teil 1, Teil 2) steht der Rheumatologe Denis Poddubnyy Eva Reidemeister Rede und Antwort. Er erklärt, warum Osteitis condensans ilii als Differenzialdiagnose zu axialer Spondyloarthritis mehr Aufmerksamkeit verdient, sowohl in der Bildgebung als auch in der klinischen Entscheidungsfindung. Für alle, die ihr Fachwissen vertiefen möchten, bietet die BCV Online Academy im Angebot „Full“ ausführliche Video-Lektionen und kuratierte Fallsammlungen.
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